Prvi opis limfedema, tj.nakupljanja tečnosti i uvećanje obima ekstremiteta, sa promenom anatomskog oblika, slično slonovskoj nozi, dao je Indijac Drankwantar, 2.500 godina pre Hrista. Na egipatskim reljefima prikazan je otok noge kraljice Hatšepsut, 1.457 godine p.n.e.
Termin “edem” potiče od grčke reči “oidema”, što znači otok. Hipokrat, grčki lekar (460-377 godine p.n.e.) je pisao da u telu čoveka postoje sudovi sa “belom krvlju”, a Aristotel (384-322 godine p.n.e.) je opisao sudove sa “bezbojnom tečnošću”. Prvi opis limfnog suda – Ductus lactei, opisali su lekari Aleksandrijske škole.
U Mesopotamiji, u sumerskoj medicini iz 2.100 godine p.n.e. lekari – “asi” su lečili rane i otoke lekovitim travama i obavljali hirurške intervencije, o čemu svedoči“Traktat o medicinskim dijagnozama, terapiji i prognozi“ na 40 glinenih pločica. Voda je značajna za zdravlje I funkcionisanje svog živog sveta ali i za za bolest kao znak porećaja balansa telesnih tečnosti,funkcije ćelija ,tkiva i organa. U svim religijama voda se poštuje kao sveta, u mitologiji Grčke, Egipta, Indije, Rima, voda ima svoje bogove – oni su bogovi primordijalnih voda povezanih sa nastankom sveta , bogovi izvorišta vode , slatkih voda, koji postoje po značaju pored bogova svetlosti, sunca, zemlje, vazduha.
Egipatski lekari su posedovali znanje o tzv. trećim cirkulatornim sudovima u ljudskom telu. U njihovim spisima kao dijagnoza se pominju otoci i elefantine (slonovska noga). Koristili su za lečenje otoka, rana i povreda bandažiranje tkaninama. Zavoje su uvijali kružno sa povećanim pritiskom komprimirajući meka tkiva. (2) U Ebersovom papirusu (1.550 p.n.e.) navodi se više od 900 recepata i medikamenata, zavoja i hirurških postupaka u terapiji otoka . Lekovi su bili kompozitni, od biljnih, animalnih, mineralnih supstanci, meda, terpentina, sa antibakterijskim, bakteriostatskim dejstvom. Stavljani su na otok ili ranu, potom je preko obloga uvijan zavoj, a po uputstvu lekara za dalju primenu i sa naznakom “Previj sa tim”. (2) Smanjivali su na taj način obim otoka, inflamaciju i bol, a takođe su primenjivali i masažu. Sličan princip imamo i danas u primeni kompresivne graduisane terapije u lečenju otoka i rana.
Definicija limfedema (deo poglavlja)
Limfedem je dinamički i mehanički poremećaj cirkulacije i homeostaze limfne tečnosti u organizmu. Klinički predstavlja hronično oticanje vidljivog dela tela ili organa, najčešće ekstremiteta. Nastaje kao posledica prekomerne akumulacije tečnosti u (međućelijskom) intersticijalnom prostoru usled pojačane kapilarne filtracije i/ili slabosti limfnog sistema da reapsorbuje i drenira tečnost iz intersticijanih prostora (Međunarodno udruženje za limfedem, ILF).
Akumulirana tečnost sadrži vodu, ćelije i njihove metaboličke produkte, elektrolite, soli i povećanu količinu proteina i makromolekula u odnosu na ekstraćelijsku tečnost. Predstavlja vrstu “stranog tela“ za ćelije i tkiva, i stimuliše ćelijsku inflamaciju i funkciju nespecifične odbrane koju vrše makrofagi. Postoji disbalans limfnog sistema i obima kapilarne filtracije, koja po svom obimu prevazilazi kapacitete zdravog limfnog sistema.
Limfni sistem postaje insuficijentan usled mehaničke insuficijencije (opstrukcija, inflamacija, trauma, tumori,jatrogeno oštećenje limfnih čvorova i puteva prilikom operacija, kompresija spolja , ožiljci ), pa je limfni protok manjeg obima uz normalnu kapilarnu filtraciju.
Poremećaj funkcije limfnog sistema može biti dinamički, kada je visok limfni protok (zapaljenski procesi, hronična venska insuficijencija, sistemski uzroci otoka). Poremećaj limfne cirkulacije je često kombinovan, mehaničko-dinamički. U svim okolnostima u limfnoj tečnosti je povećana količina molekula proteina.
Prekid funkcije limfnog sistema ili smanjenje transportnog kapaciteta limfnog sistema može nastati usled aplazije ili hipoplazije elemenata limfnog sistema (kongenitalni faktori) kada je primarni limfedem ili nastaje usled povećanog stvaranja i nemogućnosti reapsoprcije velike količine tečnosti kao posledica oboljenja bubrega, srca, jetre,povreda, infekcije kada je sekundarni po svom nastanku.Primarni limfedem je čest u dečjem uzrastu.
U hroničnoj venskoj insuficijenciji, posebno posttrombotske etiologije, limfni sudovi su oštećeni inflamatornim procesom, povećanim tkivnim pritiskom usled venske hipertenzije i povećanja permeabilnosti venskih sudova. Posledica je ekcesivna akumulacija tečnosti u vanćelijskom prostoru što uzrokuje kompartment sindrom tkiva. U tim uslovima se razvija i subfascijalni i suprafascijalni edem.
Limfni sudovi, usled povećane komprenzatorne aktivnosti, razvijaju dinamičku insuficijenciju tako da i suprafascijalni prostori postaju edematozni. Histološke studije pokazuju stenotične, sklerozirane limfatike, posebno proksimalne sudove. Stepen oštećenja limfnih sudova, morfološki i funkcionalno, ukazuje,kao dijagnostički parameter na stepen hronične venske insuficijencije. Osim anatomske povezanosti limfnog i venskog sistema na nivou makrocirkulacije, na nivou mikrocirkulatornih jedinica postoji direktna korelacija sa tkivom.
Limfedem je progresivno oboljenje tako da rana terapijska intervencija ima najbolji odgovor, jer smanjujući otok vrši prevenciju komplikacija. Dobro poznavanje etioloških uzroka limfedema ima značaj za izbor metode lečenja.
Limfedemi mogu biti primarni ili sekundarni ,akutni ili hronični, bez komplikacija i sa komplikacijama, unilateralni ili bilateralni, distalni ili proksimalni.
Važan element dijagnoze je trajanje limfedema. Ako limfedem traje duže od 3 meseca, kada se ne povlači kompletno elevacijom, ili noću, to ukazuje na hroničan tok limfedema sa povećanim rizikom u daljoj progresiji za nastanak infekcija i fibrozacije potkožnih mekih tkiva. (4,5,6)
Klinički i dijagnostički marker poremećaja limfne drenaže je povećanje volumena regije distalno od mesta blokade limfotoka. Otok može biti posledica akutne ili hronične bolesti limfnog sistema, funkcionalnih smetnji limfnih sudova, valvularne insficijencije limnih sudova, limfospazma, limfne tromboze, oštećenja endotelne funkcije limfnih sudova usled unutrašnjih i spoljnih faktora. Klinički se manifestuje bezbolnim otokom sa tendencijom uvećanja volumena, od distalnih ka proksimalnim regijama.
Može se javiti na svim delovima tela, tkivima i organima, na licu, vratu, abdomen, ili plućima, pleuralnim i perikardnim prostorima, i uvek je posledica poremećaja homeostaze telesnih tečnosti. Najčešći je u delu ekstracelularne tečnosti , što je odbrambeni mehanizam čuvanja ćelija, tj. sprečavanje intraćelijskog otoka. Povećanje tečnosti u ćelijama je uvod u ubrzanu apoptozu (fiziološka), ili onkozu ćelija (patološka smrt ćelija).
Limfedem je najčešći u hroničnoj formi, sa progresivnim tokom, što dovodi do deformacije anatomskog oblika afektiranog dela tela, otežane funcije i komplikacija (infekcija, degeneracija endotela, fibrozacija tkiva, tumora). Primenom protokola za prevenciju i lečenje limfedema, bolest može se bolest kontrolisati i limfedem može biti kompatibilan sa zdravim i aktivnim životnim stilom,tim pre što su prvi I drugi stadijum limfedema uz terapiju reverzibilni .
Teži oblici limfedema (treći stepen limfedema, elefantijaza) sa zadebljanom kožom, limforejom, celulitisom, ulceracijama, mogu se lečiti kombinovanom ter apijom, uz primenu kombinovane dekompresivne terapije i hirurških metoda lečenja.
Limfni transport može biti smanjen kao posledica dejstva unutrašnjeg faktora, tj. genetskih mutacija, koje se manifestuju u obliku trunkalne ili nodalne limfatične strukturalne anomalije – aplazije, hipoplazije, hiperplazije, ili dilatacije, sa insuficijencijom zalistaka. Otok koji nastaje iz tih uzroka je primarni otok i karakteriše se najćešće gravitacionim bilateralnim otokom u donjim partijama tela (karlična regija, genitalna regija, donji ekstremiteti). Primarni otoci su nasledni i vezani za mutacije na hromozomima 5,12,17,19 ili 21, često udruženi sa genetskim anomalijama drugih tkivnih struktura i predstavljaju deo kongenitalnih sindroma krvnih, limfnih sudova, mišićnih,koštanih, nervnih i drugih tkiva i organa.
Poznati su kompleksni sindromi Klippel-Trenaunay, Parkes-Weber, Marfan, Maffuci, Turner, limfatična diastiaza, i dr. U tom slučaju su promene primarno ili sekundarno izražene na strukturama limfnog sistema.
Uzrok limfedema mogu da budu i isključivo malformacije limfnog sistema ( LM) koje predstavljaju najčešće malformacije cirkulatornog sistema. Mogu biti u kombinaciji sa venskim, arterijskim, kapilarnim sistemom , što predstavlja kombinovane hemolimfatične malformacije, po Hamburg klasifikaciji ili mogu da budu nezavisne, individualne limfne malformacije. Inicijalni limfni edem ( bilo primarni ili sekundarni ) je fluidni, a u kasnijem toku postaje proteinski, dok je terminalni edem fibrozni ili fibro-lipomatozni.
Limfedem, kao posledica poremećaja limfnog transporta sa povećanjem volumena tečnosti u intersticijalnom prostoru i tkivima u svom kasnijem toku, sa stagnacijom plazma proteina prezentuje se i limfostazom i protein-stazom. Poremećaj limfnog transporta određene regije osim povećanjem volumena aficirane regije tela i uvećanjem mase karakteriše se i strukturno-morfološkim promenama vezivnog tkiva. Klinička manifestacija limfedema nastaje kada su iscrpljeni fiziološki kompenzatorni regulatorni mehanizmi u funkciji smanjenja zastoja tečnosti. To su kolateralna limfna cirkulacija, funkcija spontanih limfo-venskih fistula i povećana aktivnost makrofaga. Slabost vraćanja limfne tečnosti iz intersticijskog prostora u venski sistem, što je fiziološki put cirkulacije tečnosti, dovodi do limfnog zastoja i ćelijske hronične inflamacije u potkožnom tkivu.
Limfedem je hronična inflamatorna bolest, sa izraženom fibrozacijom i sklerozacijom potkožnog tkiva, i predstavlja regionalnu, nesistemsku kolagenozu. Procesi koje izaziva visokoproteinski otok i hipoksija tkiva su fibrinoidna degeneracija, fragmentacija fibrinskih vlakana, hijalinizacija i skleroza, što ima patološki uticaj na mikrocirkulaciju, jer vrši opstrukciju krvnih i limfnih sudova. Zbog angio-histo-distrofije tkivo gubi fiziološku morfologiju, strukturu i funkciju, gubi vitalnost, nespecifičnu imunološku odbranu, postaje vulnerabilno na povrede i rizično za nastanak infekcije i hroničnih rana.
Limfedem je primarni kada nastaje zbog poremećaja u toku embrionalnog razvoja limfnih sudova, kada nisu aficirani limfni čvorovi (endogeni uzroci), dok je sekundarni limfedem posledica oštećenja limfnog protoka ili limfnih puteva usled uticaja spoljnih faktora – slabosti srca, burega, jetre, tromboze vena, hronične venske insuficijencije, jatrogenih povreda limfnog sistema, kompresije tumora, trakcije ožiljnog tkiva, infekcije, trauma, pri čemu je ključni mehanizam limfna staza i oštećenje limfnih čvorova.
Bolest proširenja vena imaju visoku incidencu u odrasloj populaciji i značajna je zbog funkcionalne povezanosti sa limfnim sistemom. Rezultat je povećane permeabilnosti venskih sudova i limfnih, povećanja hidrostatskog i onkotskog pritiska, tj. postojanja gradijenta pritiska između krvnih sudova i tkiva. Postoji neravnoteža između odvoda krvi iz krvnih kapilara i transportnog kapaciteta venskih i limfnih kapilara da reapsorbuju ekcesivnu tečnost, tako da je ovaj kombinovani limfedem oboljenje nedovoljne reapsorbcije tečnosti.
Ekstracelularni matriks (ECM) je uključen u evoluciju limfnih bolesti. Kada su limfni sudovi odsutni (aplazija, hipoplazija), ili okludirani, ECM omogućava kompenzujući put limfe.
Ultrazvučna internalna volumetrija koja je korišćena za merenje volumena kutanog, subkutanog i muskuloskeletalnog kompartmenta, pokazuje da kalibar vlakana u ECM i ugao aksijalnog dela vlakna koreliraju sa ozbiljnošću kliničkog skora limfedema. Porast volumena tečnosti za 150-200 ml ili uvećanje prethodnog volumena za 5% indikativno je za limfedem i upućuje na početak terapije. Terapija uključuje primenu kompleksne dekongestivne terapije (kompresivna graduisana terapija, medikamentozna, fizikalne i balneo procedure,laser, kinezi terapija ) i operativne metode lečenja, što omogućava oporavak funkcije i poboljšanje kvaliteta života pacijenata sa limfedemom.